Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico

Principali Caratteristiche diagnostiche: vedi anche Disturbo di Panico

Le caratteristiche essenziali dell’Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico sono simili a quelle del Disturbo di Panico Con Agorafobia, eccetto che l’oggetto della paura è rappresentato dal manifestarsi di sintomi tipo panico o da attacchi paucisintomatici inabilitanti o estremamente imbarazzanti piuttosto che da Attacchi di Panico completi.

·    Gli individui con questo disturbo hanno Agorafobia. I “sintomi tipo Panico” includono qualsiasi dei 13 sintomi elencati per l’Attacco di Panico, o altri sintomi che possono essere inabilitanti o imbarazzanti (per es., perdita del controllo dello sfintere vescicale, vomitare in pubblico).

·    Per qualificare questa diagnosi non devono mai essere stati soddisfatti i criteri completi per il Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia).

·    I sintomi non devono essere dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

·   Se è presente una condizione medica generale la paura di rimanere inabilitati o imbarazzati per la comparsa di sintomi è chiaramente in eccesso rispetto a quanto abitualmente associato con la condizione

Quando viene fatta la diagnosi di Agorafobia Senza Storia di Disturbo di Panico, dovrebbe essere certo che l’evitamento è caratteristico dell’Agorafobia e che non può essere spiegato meglio da un altro disturbo di Asse I (per es., Fobia Specifica o Fobia Sociale) o disturbo di Asse II   ( es. Disturbo Evitante di Personalità)

Durante un attacco di panico, posso impazzire, perdere il controllo, avere un infarto, svenire?

a cura del Dr Gaspare Costa

Chi è affetto da attacchi di panico ha sperimentato l’ansia legata alla credenza che, durante l’attacco, possa succedergli  qualcosa di terribile come impazzire, perdere il controllo, avere un attacco di cuore o, addirittura, morire. Sono queste paure drammatiche ad allarmare la persona ogni qualvolta si sente  ansiosa o si trova  in situazioni dove teme possa avere un attacco di panico. I segnali d’ansia vengono infatti interpretati come minacce  terribili che la persona deve evitare a tutti i costi. L’interpretazione dei segnali d’ansia come pericolosi e anticipatori di eventi catastrofici hanno come conseguenza un ulteriore aumento dell’intensità dell’ansia, e quindi delle sensazioni fisiologiche che, a circolo vizioso, confermano ed aggravano l’imminenza dell’evento catastrofico temuto (infarto, pazzia, perdita di controllo, svenimento etc.). Prima di prendere in considerazione le singole minacce temute durante l’attacco di panico è opportuno, ancora una volta, sottolineare come l’ansia e l’attacco di panico rappresentino una risposta di attacco o fuga, ovvero una reazione psico-fisiologica  in cui  l’organismo si prepara, raccogliendo tutte le forze a disposizione, ad affrontare un pericolo grave. La reazione di attacco o fuga è una risposta adattiva quando il pericolo è reale mentre diventa disadattava, come negli attacchi di panico, quando la minaccia e frutto di un interpretazione catastrofica dei segnali d’ansia. Questa breve premessa sulla risposta di attacco o fuga è necessaria poiché gran parte degli eventi temuti nell’attacco di panico ( morte, pazzia, perdita di controllo, etc.) sono reazioni ad essa

Durante un Attacco di Panico posso Impazzire?

Una delle paure più comuni che spaventano chi soffre di attacchi panico è il timore di poter impazzire in seguito ad un attacco. Abbiamo visto in precedenza che alcuni effetti dell’ansia e della risposta di attacco o fuga comportano, specie in presenza di iperventilazione, sintomi come confusione, senso di stordimento, senso di irrealtà o  di stranezza del proprio corpo (dissociazione), senso di irrealtà delle cose circostanti ( de realizzazione) che possono far temere alla persona  di impazzire. In realtà queste sensazioni strane, bizzarre ed inconsuete non sono segno di follia ma rappresentano effetti della risposta di attacco o fuga ed in particolare dell’iperventilazione. Come abbiamo visto in precedenza l’iperventilazione innescata dalla paura e dell’ansia ( segnali di falsi allarmi) ha la funzione di allertare  il corpo per fronteggiare un pericolo, questa risposta comporta l’alterazione del normale equilibrio tra ossigeno e anidride carbonica con l’effetto di ridurre l’apporto di ossigeno in alcune aree del corpo e del cervello.  Il minor afflusso di ossigeno provoca i sintomi strani quali:

  · Senso di irrealtà. Le cose diventano più sfumate e meno definite e l’ambiente circostante può apparire strano,diverso, poco familiare (derealizzazione);

  ·  Stranezza del proprio corpo. Anche il proprio corpo, o parti di esso, può apparire come irreale o strano, a volte la persona ha la sensazione che alcune parti di esso, come le mani o i piedi, non gli appartengono o non riesce a controllarli ( dissociazione)

   · Confusione. Durante un attacco di panico la persona può sentirsi confusa o essere invasa da pensieri che si accavallano, in ogni modo si sente meno lucida e più vulnerabile.

Queste sensazioni possono far ritenere la persona ,specie durante i primi attacchi di panico, di essere affetta da una grave malattia mentale come la schizofrenia o altri disturbi psicotici, aumentando, ovviamente, l’angoscia legata agli attacchi di panico. Ovviamente la schizofrenia e gli attacchi di panico sono disturbi completamente differenti: la prima è una condizione cronica i cui sintomi spesso riguardano alterazioni del pensiero e del comportamento, deliri, allucinazioni e altre manifestazioni gravi; gli attacchi di panico sono invece eventi episodici i  cui sintomi psicologici sono scatenati dall’interpretazione catastrofica  delle risposte fisiologiche dell’ansia.

Durante un Attacco di Panico posso Perdere il Controllo?

Come per la pazzia, anche la paura di poter perdere il controllo rappresenta una minaccia angosciante in chi soffre di attacchi di panico. In genere la persona teme, durante l’attacco di panico, di perdere l’abituale controllo di se stesso e fare o dire delle cose bizzarre, imbarazzanti, strane, vergognose. Anche questa paura è legata all’attivazione fisiologica della risposta di attacco o fuga. In sostanza, quello che avviene è semplicemente una reazione di allarme senza che sia presente un vero pericolo, questa situazione causa una specie di “eccitamento” che può tradursi nella sensazione di dover scappare via, di essere confusi, di dover fare qualcosa, di gridare etc. Anche se la paura di perdere il controllo legata all’ansia e agli attacchi di panico può essere molto sgradevole in realtà è una eventualità piuttosto improbabile o, addirittura, nulla. La persona, anche durante la crisi di panico, è fondamentalmente in grado di controllarsi e decidere quello che vuole fare.

Durante un Attacco di Panico posso avere un Attacco di Cuore?

La paura di avere un attacco di cuore è abbastanza comune negli attacchi di panico tanto, che spesso, la diagnosi di un attacco di panico viene fatta al pronto soccorso, dopo attenti esami, dove la persona è giunta temendo appunto un infarto. Come abbiamo visto in precedenza, l’ansia e la risposta di attacco o fuga che accompagna la crisi di panico possono essere seguite da diversi sintomi che possono far pensare a problematiche cardiache. La tachicardia, il possibile dolore al petto, la fame d’aria e le difficoltà respiratorie possono essere scambiate per un attacco di cuore specie in chi è al primo attacco di panico. Ovviamente vi sono delle differenze tra una ischemia cardiaca e l’attacco di panico anche se i sintomi possono assomigliarsi, ad esempio il dolore al petto e la mancanza d’aria dell’ischemia di solito sono legati a sforzi fisici e migliorano con il riposo mentre, nell’attacco di panico, possono presentarsi all’improvviso e in assenza di sforzi fisici. In ogni caso gli esami clinici, come l’elettrocardiogramma, possono differenziare le due condizioni. Ancora una volta dobbiamo soffermarci sul fatto che l’ansia alimenta se stessa: immaginiamo una persona che all’improvviso inizia a sentire il cuore che batte più velocemente, sente dolori al petto ed inizia a mancargli l’aria, è chiaro che in una situazione del genere la persona si spaventa ed inizia a temere il peggio. L’ansia provocata da una tale minaccia non fa altro che aumentare i sintomi (tachicardia, dolori al petto, fame d’aria etc.) confermando l’interpretazione catastrofica che si sta per avere un attacco di cuore. Esperienze del genere allarmano la persona per ogni segnale d’ansia che può essere interpretato come l’inizio di un infarto.

Durante un Attacco di Panico posso Svenire?

La paura di poter svenire durante un attacco di panico e  molto diffusa anche se lo svenimento durante le crisi di panico e molto raro. Molte persone, specie quelle che sentono il bisogno di essere sempre presenti a se stessi e hanno un eccessivo bisogno di controllo, hanno il timore che durante gli attacchi di panico possano svenire  o di non essere più in grado di badare a se stessi. In realtà la paura dello svenimento è  molto spesso legata al timore di essere in balia degli altri e di subirne l’ostracismo sociale. Spesso la persona immagina che perdendo i sensi possa esporsi ad umiliazioni, giudizi negativi, compromissione della propria immagine sociale. Come dicevamo all’inizio durante l’attacco di panico lo svenimento è un evento alquanto raro poiché, come abbiamo visto parlando della risposta  di attacco o fuga che causa il panico,  l’organismo si prepara a fronteggiare una minaccia e quindi più che svenire mette in atto una risposta di ipervigilanza, di reattività, di attacco o fuga. Effettivamente durante la crisi di panico tutto sembra accelerato e gli effetti dell’ansia, e dell’adrenalina, hanno come risultato quello di “eccitare” più che perdere i sensi. Tra l’altro durante l’attacco di panico si ha tachicardia e aumento della pressione arteriosa che difficilmente sono compatibile con lo svenimento o il collasso. L’ultima considerazione riguarda proprio la risposta di attacco o fuga, che senso avrebbe allarmarsi per l’arrivo di un pericolo se poi dobbiamo svenire? Dinnanzi ad un aggressione, ad un incendio, ad un animale feroce, il pensiero che  passa è quello di fuggire non di svenire.

Perché gli attacchi di panico tendono a cronicizzarsi?

a cura del Dr Gaspare Costa

Come descritto nell’esempio dell’attacco di panico al supermercato è comprensibile che la persona colpita da un esperienza cosi drammatica e paurosa inizi ad associare e, di conseguenza, ad evitare la situazione o il luogo in cui l’attacco di panico si è presentato. Nel nostro esempio la persona cercherà di evitare le file al supermercato poiché ha associato l’attacco di panico e l'ansia a questa situazione. In realtà l’evitamento, che può apparire  una risposta adattiva e comprensibile nell’immediato, rappresenta la causa più importante della cronicizzazione degli attacchi di panico. Quasi tutte le persone che hanno avuto un attacco di panico mettono in atto evitamenti e più questi diventano generalizzati, ovvero si estendono a più situazioni rispetto a quella in qui l’attacco di panico si è manifestato, tanto più complesso, in termini di tempo e impegno, sarà la cura. In genere le situazioni maggiormente evitate sono i posti affollati,  gli spazi aperti, gli spazi chiusi, i mezzi pubblici e, in generale, i luoghi lontani da casa o dove comunque è difficile chiedere aiuto in caso di attacco di panico. L’evitamento come risposta all’ansia e alla paura di poter avere un attacco di panico è fondamentalmente spiegato da tre motivi:

• La persona ha associato gli attacchi di panico alla situazione, è convinta che esista una causa diretta tra situazione e attacchi di panico. Ritornando al nostro esempio, la persona può avere una convinzione del genere “ ogni volta che mi trovo a fare la fila ho un attacco di panico o comunque rischio di averlo: mi conviene evitare le file!”
• La persona evita una particolare situazione per paura del giudizio sociale (ostracismo, vergogna, imbarazzo) in caso di attacco di panico. Ad. Esempio, se teme di urinare durante un attacco di panico, evita le situazioni dove gli altri potrebbero accorgersene.
• La persona evita le situazioni dove avere un attacco di panico è considerato troppo pericoloso o fatale. Questo evitamento è comune in chi ha paura degli attacchi di panico alla guida poiché teme che un possibile attacco possa rappresentare un grave pericolo per la propria vita e quella degli altri.

Queste considerazioni ci spiegano come in realtà l’agorafobia sia una reazione di evitamento dovuta alla paura di poter avere un attacco di panico. In questi termini possiamo parlare di paura primaria, ovvero la paura degli attacchi di panico, e di paura secondaria che comporta la messa in atto di comportamenti di evitamento per le situazioni e/o i luoghi che la persona reputa pericolosi o imbarazzanti in caso di attacco di panico. In questo senso l’agorafobia, qualsiasi sia la situazione evitata, è una paura secondaria poiché è innescata dalla paura primaria, ovvero l’attacco di panico. Per chiarire meglio il concetto possiamo riprendere l’esempio dell’attacco di panico al supermercato: la paura primaria della persona è rappresentata dall’ansia di poter avere un attacco di panico, questa paura mette in atto il comportamento di evitamento ( evito le file, i supermercati etc.) che vanno a costituire la paura secondaria. In termini pratici la paura primaria, ovvero dell’attacco di panico, si manifesta con la paura di poter avere un infarto, impazzire, perdere il controllo, svenire, urinare o defecare in pubblico etc., mentre la paura secondaria può variare da persona a persona in base  a ciò che crede sulla natura, le cause e le conseguenze dell’attacco di panico.

La differenza tra paura primaria e secondaria e molto importante in relazione alla cura degli attacchi di panico. Quasi tutte le persone che soffrono di attacchi di panico imparano presto a identificare e ad evitare tutte le situazioni in cui è più facile avere un attacco di panico, allo stesso modo riconoscono  subito le  situazioni in cui è più difficile poter chiedere aiuto o sottrarsi allo sguardo degli altri per evitare la vergogna, l’umiliazione ed il disagio. Gli attacchi di panico sono particolarmente temuti in situazioni dove in caso di panico non si può avere un aiuto immediato ( o comunque così crede la persona), è il caso della paura di volare, dei treni, degli autobus, degli ascensori, dell’auto,  di viaggiare, ma anche delle file, dei luoghi che non si conoscono, del traffico, di rimanere soli in casa e tante altre situazioni. Ma quali sono gli effetti dell’evitamento in relazione alla cronicizzazione degli attacchi di panico? Fondamentalmente l’evitamento ha due importanti conseguenze ai fini del mantenimento degli attacchi di panico, in primo luogo l’evitamento produce, solo nell’immediato, una riduzione dell’ansia ed è quindi rinforzato, in secondo luogo, ed è l’effetto più importante, l’evitamento impedisce di smentire l’ipotesi catastrofica che la crisi di panico possa avere conseguenze funeste come l’impazzimento, la perdita di controllo o l’infarto; in sostanza alla persona vengono a mancare le controprove circa la vera natura del panico come risposta abnorme all’ansia che,  fondamentalmente, è innocua.

Ritornando al nostro solito esempio possiamo immaginare che la persona che eviterà le file non avrà mai, finché evita,  la possibilità di smentire la pericolosità della situazione, ed anzi generalizzerà l’evitamento ad un numero sempre più vasto di situazioni finché la propria liberta non sarà gravemente compromessa. Oltre  agli evitamenti  situazionali esistono altre forme di evitamento, meno marcate ma altrettanto efficaci nel mantenere gli attacchi di panico, come la distrazione, immaginare di essere in un altro posto, rimanere in compagnia, chiedere rassicurazioni etc.  Uno dei motivi per cui gli attacchi di panico si cronicizzano e le persone non riescono a guarire da soli è rappresentato dalla generalizzazione dell’evitamento, ovvero la persona inizia ad evitare luoghi e situazioni dove anche se non ha mai avuto un attacco di panico teme di poterlo avere. Secondo alcune stime circa il 30% di chi ha avuto un attacco di panico, già nella prima settimana, sviluppa comportamenti di evitamento più o meno generalizzati. Spesso le persone mettono in atto un evitamento così massiccio e generalizzato tanto da non uscire più di casa per paura degli attacchi di panico. La cura degli attacchi di panico, come vedremo, comporta la rottura di questo legame di condizionamento tra la situazione e l’attacco di panico focalizzandosi piuttosto sul legame che lega l’ansia alle sensazioni fisiologiche e quindi alle interpretazioni catastrofiche e al panico.

Quali sono le cause degli attacchi di panico?

a cura del Dr Gaspare Costa

Riconoscere ed identificare le cause che contribuiscono ad innescare ed alimentare gli attacchi di panico vuol dire poter arricchire, in un ottica di intervento e prevenzione, gli strumenti clinici necessari alla cura dell'ansia e degli attacchi di panico. La letteratura e l’esperienza clinica concordano nel ritenere che il primo attacco di panico è spesso preceduto da eventi  stressanti significativi  sia di natura psicologica che fisica. Attacchi di panico in persone serene e sicure di se, senza fattori stressanti di rilievo sono alquanto rari o, in ogni caso, meno frequenti. L’ansia è una risposta normale ma non scontata di entrambe le categorie di fattori stressanti. L’intensità dell’ansia a seguito dello stress non sempre innesca un  attacco di panico, mentre, al contrario, si possono avere attacchi di panico anche quando l'ansia è moderata e i fattori di stress poco evidenti. Perché l'ansia  ad alcuni scatena gli attacchi di panico e ad altri no? Per rispondere a questa domanda sono stati chiamati in causa lo Stress,  le caratteristiche di personalità e l’iperventilazione

• Lo stress psicologico può essere rappresentato da eventi di vita quali possono essere separazioni, divorzi, lutti, licenziamenti, trasferimenti, problemi sentimentali, problemi finanziari, incomprensioni coniugali ma anche matrimoni, nascita di figli, promozioni e altri eventi correlati con un significativo aumento del senso della responsabilità ( importante fattore da approfondire in sede di terapeutica) e quindi dell’ansia, della tensione e dello stress.
• Lo stress fisico può essere rappresentato da condizioni di “esaurimento”, affaticamento da eccessivo lavoro, abuso di droghe e alcol, scarso sonno, diete esagerate, ipoglicemia e varie altre malattie.

Le caratteristiche di personalità, ovvero il modo abituale in cui normalmente ci comportiamo, proviamo emozioni ed interagiamo con gli altri, rappresenta il nucleo della nostra identità, ci dà continuità nel tempo e ci differenzia dagli altri. Le persone che soffrono di attacchi di panico spesso si descrivono come ansiose, sensibili, emotive, nervose, tendenti ad angosciarsi e a preoccuparsi eccessivamente. Le persone con queste caratteristiche presentano una vulnerabilità maggiore ad andare incontro ad attacchi di panico e, più in generale, a soffrire di disturbi d’ansia. In particolare queste persone hanno la tendenza a rispondere agli eventi stressanti, sia di natura psicologica che fisica, con reazioni fisiologiche allarmanti sui cui focalizzano la loro attenzione. In sostanza queste persone quando si allarmano o si preoccupano sono più facilmente soggette a reazioni fisiologiche dovute all’ansia che, paradossalmente, vengono interpretate come ulteriori segnali di pericolo che, a cascata, possono provocare la crisi di panico. Questa particolare predisposizione ad interpretare le comuni risposte fisiologiche dell’ansia attribuendovi  valenze catastrofiche (infarto, svenimento, morte, impazzimento) è nota come Anxiety Sensitivity, un costrutto che misura la "sensibilità" nel modo in  cui si interpretano le sensazioni fisiche dovute all’ansia.

 La costante attenzione focalizzata sui segnali provenienti dal proprio corpo e dall'ambiente circostante favorisce la paura di un imminente attacco di panico. Facciamo un esempio per comprendere meglio il concetto, immaginiamo una persona che ha avuto il suo primo attacco di panico durante una normale fila al supermercato (il contesto può riguardare allo stesso modo altri luoghi e situazioni come i mezzi pubblici, la guida, i luoghi affollati, i cinema etc.): all’inizio è probabile che questa persona, presumibilmente già stressata e con una elevata predisposizione all’ansia e alla preoccupazione, cominci a sentire alcune sensazioni interne allarmanti ( il cuore che batte più velocemente, il respiro che diventa più faticoso, un dolore al petto, vampate di calore, sudorazione, senso di sbandamento etc.) che la spaventano ulteriormente.

L’interpretazione catastrofica di questi sintomi dell’ansia come infarto non fa altro che accrescere la minaccia e quindi di aumentare ulteriormente l’ansia finché  non si innesca una vera e propria crisi di panico con l’idea focale che è in atto un attacco di cuore. A questo punto la persona chiederà aiuto è probabilmente verrà portata al pronto soccorso dove, dopo gli esami di rito, gli verrà diagnosticato un “semplice” attacco di panico. E’ chiaro che questa persona, specie quando si troverà in contesti simili (file, posti affollati etc.), sarà comprensibilmente focalizzata su ogni minima sensazione del suo corpo alla ricerca di segni che possano anticipare il pericolo di un nuovo attacco di panico.

Il paradosso di questo meccanismo a circolo vizioso è rappresentato dal fatto che più la persona cerca sensazioni anticipatorie  e più le trova ( focalizzazione selettiva), l’interpretazione di questi  stati interni come pericolosi aumenta l’ansia  di poter aver un imminente attacco di panico che, a sua volta, accentua i sintomi in una specie  di profezia che si auto avvera.  In conclusione, le persone con alcune caratteristiche come un eccesiva emotività,  la tendenza a preoccuparsi o ad essere ansiosi,  sono persone più vulnerabili  alle situazioni stressanti e, in particolare, allo stress rappresentato dalla paura  di potere avere un attacco di panico.

L'iperventilazione. Ci si focalizzerà ora su un aspetto rilevante della risposta di attacco o fuga nei problemi di panico e nell'agorafobia, cioè l'iperventilazione o eccesso di respirazione. L'iperventilazione peggiora i sintomi dovuti alle sensazioni prodotte dall’ansia. Si è visto che chi soffre di attacchi di panico con o senza agorafobia ha più paura di questi sintomi che della situazione che considera pericolosa, la paura della situazione o del luogo è infatti secondaria alla paura di avere un attacco di panico. L’iperventilazione ha la capacità di alterare il normale equilibrio tra ossigeno e anidride carbonica nel sangue. L'equilibrio tra ossigeno e anidride carbonica è molto importante e viene mantenuta principalmente attraverso il ritmo e la profondità della respirazione. Il tasso adeguato di respirazione è di circa 10-14 respiri al minuto. Sebbene la respirazione è controllata automaticamente, essa può anche essere controllata volontariamente.

 Di conseguenza, il controllo volontario del respiro negli stati di paura e di stress può risultare alterato poiché serve più ossigeno per combattere o fuggire da una situazione percepita come pericolosa. L'effetto più importante dell’iperventilazione è quello di produrre un calo di anidride carbonica e dunque una riduzione di questo elemento in proporzione alla quantità di ossigeno. Questo squilibrio porta alla costrizione dei vasi sanguigni in particolari aree del corpo e del cervello. L’effetto di questo disequilibrio comporta il fatto che non solo in alcune aree del corpo arriverà meno sangue ma rende anche più difficile che l’ossigeno contenuto in questo sangue sia liberato nei tessuti. Questa riduzione dell’ossigeno dovuta all’iperventilazione ha come conseguenza la manifestazione di sintomi molto simili a quelli dell’attacco di panico:

• Senso di mancanza d'aria

• Senso di testa leggera

 • Senso di stordimento

• Senso di irrealtà e di stranezza del proprio corpo

• Senso di irrealtà delle cose circostanti • Senso di confusione

• Tachicardia, cuore che batte più velocemente

• Sensazione di spilli o di formicolio alle mani, ai piedi e al viso

• Rigidità muscolare

• Mani sudate

• Bocca o gola secca

Uno dei sintomi più angoscianti dell’iperventilazione è la sensazione di mancanza d'aria. Questo bisogno d’aria può spingere la persona a respirare ancora più velocemente peggiorando in questo modo la situazione. Se l’iperventilazione si protrae possono manifestarsi i seguenti sintomi aggiuntivi:

 • Sensazione di fatica a respirare

• Sensazione di costrizione, di peso o di dolore al torace

• Vertigini • Nausea

• Paralisi muscolari

• Aumento dell'apprensione e del senso di allarme, fino al terrore che qualcosa di terribile stia per accadere, per esempio un attacco di cuore, una emorragia cerebrale o persino la morte.

Si può notare come i sintomi dell'iperventilazione siano simili a quelli degli attacchi di panico e come sia semplice interpretarli come segno della presenza di una grave malattia fisica. Chi li interpreta in questo modo diventa più ansioso, l'iperventilazione aumenta ed i sintomi, non solo persistono, ma peggiorano. Se l'iperventilazione rimane contenuta  non si ha un attacco di panico  ma solo un prolungato stato di apprensione. È importante sottolineare che l'iperventilazione fa parte della risposta di attacco o fuga, è quindi parte di una normale risposta fisiologica non pericolosa; i sintomi relativi sono spiacevoli, fastidiosi e possono spaventare, ma non sono dannosi e scompaiono quando si smette di iperventilare. Nella terapia degli attacchi di panico lo psicoterapeuta cognitivo comportamentale può spiegare questi meccanismi e insegnare ai pazienti dei metodi di respirazione (respirazione diaframmatica) che hanno lo scopo di annullare i sintomi dell’iperventilazione e produrre uno stato di rilassamento.

Che cos’è un attacco di panico?

a cura del Dr Gaspare Costa

L’attacco di panico si presenta come un grave e passeggero stato d’ansia la cui intensità crescente, in genere la durata di un attacco di panico  si aggira intorno ai 10 minuti, comporta  vissuti drammatici e catastrofici tanto da far temere alla persona che lo subisce  la morte, un attacco di cuore, la paura di perdere il controllo o impazzire. Qualsiasi sia l’evento catastrofico temuto è risaputo che l’esperienza dell’attacco di panico lascia la persona profondamente spaventata, angosciata, terrorizzata e, soprattutto, in preda all’ansia e alla paura che l’attacco posso ripresentarsi. Questo timore segna nettamente e negativamente la qualità della vita della persona che, improvvisamente, si trova a vivere una condizione totalmente diversa rispetto a quella a cui era abituata in cui prevalgono le rinunzie, la perdita dell’autonomia, l’ansia, la paura di non essere più normali, il timore per ogni sensazione che possa far temere l’arrivo di un nuovo attacco, sentimenti depressivi per la libertà che si è perduta e la condizione in cui ci si trova. Durante l'attacco di panico  si possono avere i seguenti sintomi:

•     Respiro affannoso

•     Palpitazioni

•     Vertigini o giramenti di testa

•     Formicolii alle mani o ai piedi

•     Senso di costrizione o dolore al torace

•     Sensazione di soffocamento o di mancanza d'aria

•     Sentirsi svenire

•     Sudorazione

•     Tremori

•     Vampate di caldo o di freddo

•     Bocca secca

•     Nausea o nodo allo stomaco

•     Debolezza delle gambe

•     Visione annebbiata

•     Tensione muscolare

•     Impressione di non riuscire a pensare chiaramente o di non riuscire a parlare

•     Impressione che le cose intorno non siano reali

•     Paura di morire, di perdere il controllo, o impazzire

Durante un forte attacco di panico la persona può avere  reazioni diverse a seconda delle conseguenze catastrofiche temute, ad esempio, nel caso in cui la paura riguarda la morte, un infarto o lo svenimento la persona può cercare aiuto (questo atteggiamento spiega perché negli attacchi di panico con agorafobia l’individuo è restio ad allontanarsi da luoghi dove gli è possibile, nel caso l’attacco di panico si presentasse, poter chiedere aiuto) oppure può allontanarsi dalla situazione in attesa che i sintomi panicosi passino. Altre volte la persona preferisce evitare gli altri perché  ha vergogna ( ostracismo sociale) di farsi vedere in una condizione di imbarazzo e debolezza. In ogni modo gli attacchi di panico, specie le prime volte,  rappresentano  un esperienza angosciante, paurosa, strana, in cui la paura della morte, di poter svenire, perdere il controllo o impazzire terrorizza chi ne soffre. Con il tempo la persona può “abituarsi” ai sintomi anche se gli attacchi di panico continuano sempre ad essere vissuti come eventi paurosi, sgradevoli  e carichi di sofferenza. Spesso l’abituazione ai sintomi è controbilanciata dall’ansia e dalla paura che gli attacchi di panico futuri possono essere molto peggiori o addirittura fatali.

Quali sono le cause degli attacchi di panico?

a cura del Dr Gaspare Costa

Riconoscere ed identificare le cause che contribuiscono ad innescare ed alimentare gli attacchi di panico vuol dire poter arricchire, in un ottica di intervento e prevenzione, gli strumenti clinici necessari alla cura dell'ansia e degli attacchi di panico. La letteratura e l’esperienza clinica concordano nel ritenere che il primo attacco di panico è spesso preceduto da eventi  stressanti significativi  sia di natura psicologica che fisica. Attacchi di panico in persone serene e sicure di se, senza fattori stressanti di rilievo sono alquanto rari o, in ogni caso, meno frequenti. L’ansia è una risposta normale ma non scontata di entrambe le categorie di fattori stressanti. L’intensità dell’ansia a seguito dello stress non sempre innesca un  attacco di panico, mentre, al contrario, si possono avere attacchi di panico anche quando l'ansia è moderata e i fattori di stress poco evidenti. Perché l'ansia  ad alcuni scatena gli attacchi di panico e ad altri no? Per rispondere a questa domanda sono stati chiamati in causa lo Stress,  le caratteristiche di personalità e l’iperventilazione

• Lo stress psicologico può essere rappresentato da eventi di vita quali possono essere separazioni, divorzi, lutti, licenziamenti, trasferimenti, problemi sentimentali, problemi finanziari, incomprensioni coniugali ma anche matrimoni, nascita di figli, promozioni e altri eventi correlati con un significativo aumento del senso della responsabilità ( importante fattore da approfondire in sede di terapeutica) e quindi dell’ansia, della tensione e dello stress.
• Lo stress fisico può essere rappresentato da condizioni di “esaurimento”, affaticamento da eccessivo lavoro, abuso di droghe e alcol, scarso sonno, diete esagerate, ipoglicemia e varie altre malattie.

Le caratteristiche di personalità, ovvero il modo abituale in cui normalmente ci comportiamo, proviamo emozioni ed interagiamo con gli altri, rappresenta il nucleo della nostra identità, ci dà continuità nel tempo e ci differenzia dagli altri. Le persone che soffrono di attacchi di panico spesso si descrivono come ansiose, sensibili, emotive, nervose, tendenti ad angosciarsi e a preoccuparsi eccessivamente. Le persone con queste caratteristiche presentano una vulnerabilità maggiore ad andare incontro ad attacchi di panico e, più in generale, a soffrire di disturbi d’ansia. In particolare queste persone hanno la tendenza a rispondere agli eventi stressanti, sia di natura psicologica che fisica, con reazioni fisiologiche allarmanti sui cui focalizzano la loro attenzione. In sostanza queste persone quando si allarmano o si preoccupano sono più facilmente soggette a reazioni fisiologiche dovute all’ansia che, paradossalmente, vengono interpretate come ulteriori segnali di pericolo che, a cascata, possono provocare la crisi di panico. Questa particolare predisposizione ad interpretare le comuni risposte fisiologiche dell’ansia attribuendovi  valenze catastrofiche (infarto, svenimento, morte, impazzimento) è nota come Anxiety Sensitivity, un costrutto che misura la "sensibilità" nel modo in  cui si interpretano le sensazioni fisiche dovute all’ansia.

 La costante attenzione focalizzata sui segnali provenienti dal proprio corpo e dall'ambiente circostante favorisce la paura di un imminente attacco di panico. Facciamo un esempio per comprendere meglio il concetto, immaginiamo una persona che ha avuto il suo primo attacco di panico durante una normale fila al supermercato (il contesto può riguardare allo stesso modo altri luoghi e situazioni come i mezzi pubblici, la guida, i luoghi affollati, i cinema etc.): all’inizio è probabile che questa persona, presumibilmente già stressata e con una elevata predisposizione all’ansia e alla preoccupazione, cominci a sentire alcune sensazioni interne allarmanti ( il cuore che batte più velocemente, il respiro che diventa più faticoso, un dolore al petto, vampate di calore, sudorazione, senso di sbandamento etc.) che la spaventano ulteriormente.

L’interpretazione catastrofica di questi sintomi dell’ansia come infarto non fa altro che accrescere la minaccia e quindi di aumentare ulteriormente l’ansia finché  non si innesca una vera e propria crisi di panico con l’idea focale che è in atto un attacco di cuore. A questo punto la persona chiederà aiuto è probabilmente verrà portata al pronto soccorso dove, dopo gli esami di rito, gli verrà diagnosticato un “semplice” attacco di panico. E’ chiaro che questa persona, specie quando si troverà in contesti simili (file, posti affollati etc.), sarà comprensibilmente focalizzata su ogni minima sensazione del suo corpo alla ricerca di segni che possano anticipare il pericolo di un nuovo attacco di panico.

Il paradosso di questo meccanismo a circolo vizioso è rappresentato dal fatto che più la persona cerca sensazioni anticipatorie  e più le trova ( focalizzazione selettiva), l’interpretazione di questi  stati interni come pericolosi aumenta l’ansia  di poter aver un imminente attacco di panico che, a sua volta, accentua i sintomi in una specie  di profezia che si auto avvera.  In conclusione, le persone con alcune caratteristiche come un eccesiva emotività,  la tendenza a preoccuparsi o ad essere ansiosi,  sono persone più vulnerabili  alle situazioni stressanti e, in particolare, allo stress rappresentato dalla paura  di potere avere un attacco di panico.

L'iperventilazione. Ci si focalizzerà ora su un aspetto rilevante della risposta di attacco o fuga nei problemi di panico e nell'agorafobia, cioè l'iperventilazione o eccesso di respirazione. L'iperventilazione peggiora i sintomi dovuti alle sensazioni prodotte dall’ansia. Si è visto che chi soffre di attacchi di panico con o senza agorafobia ha più paura di questi sintomi che della situazione che considera pericolosa, la paura della situazione o del luogo è infatti secondaria alla paura di avere un attacco di panico. L’iperventilazione ha la capacità di alterare il normale equilibrio tra ossigeno e anidride carbonica nel sangue. L'equilibrio tra ossigeno e anidride carbonica è molto importante e viene mantenuta principalmente attraverso il ritmo e la profondità della respirazione. Il tasso adeguato di respirazione è di circa 10-14 respiri al minuto. Sebbene la respirazione è controllata automaticamente, essa può anche essere controllata volontariamente.

 Di conseguenza, il controllo volontario del respiro negli stati di paura e di stress può risultare alterato poiché serve più ossigeno per combattere o fuggire da una situazione percepita come pericolosa. L'effetto più importante dell’iperventilazione è quello di produrre un calo di anidride carbonica e dunque una riduzione di questo elemento in proporzione alla quantità di ossigeno. Questo squilibrio porta alla costrizione dei vasi sanguigni in particolari aree del corpo e del cervello. L’effetto di questo disequilibrio comporta il fatto che non solo in alcune aree del corpo arriverà meno sangue ma rende anche più difficile che l’ossigeno contenuto in questo sangue sia liberato nei tessuti. Questa riduzione dell’ossigeno dovuta all’iperventilazione ha come conseguenza la manifestazione di sintomi molto simili a quelli dell’attacco di panico:

• Senso di mancanza d'aria

• Senso di testa leggera

 • Senso di stordimento

• Senso di irrealtà e di stranezza del proprio corpo

• Senso di irrealtà delle cose circostanti • Senso di confusione

• Tachicardia, cuore che batte più velocemente

• Sensazione di spilli o di formicolio alle mani, ai piedi e al viso

• Rigidità muscolare

• Mani sudate

• Bocca o gola secca

Uno dei sintomi più angoscianti dell’iperventilazione è la sensazione di mancanza d'aria. Questo bisogno d’aria può spingere la persona a respirare ancora più velocemente peggiorando in questo modo la situazione. Se l’iperventilazione si protrae possono manifestarsi i seguenti sintomi aggiuntivi:

 • Sensazione di fatica a respirare

• Sensazione di costrizione, di peso o di dolore al torace

• Vertigini • Nausea

• Paralisi muscolari

• Aumento dell'apprensione e del senso di allarme, fino al terrore che qualcosa di terribile stia per accadere, per esempio un attacco di cuore, una emorragia cerebrale o persino la morte.

Si può notare come i sintomi dell'iperventilazione siano simili a quelli degli attacchi di panico e come sia semplice interpretarli come segno della presenza di una grave malattia fisica. Chi li interpreta in questo modo diventa più ansioso, l'iperventilazione aumenta ed i sintomi, non solo persistono, ma peggiorano. Se l'iperventilazione rimane contenuta  non si ha un attacco di panico  ma solo un prolungato stato di apprensione. È importante sottolineare che l'iperventilazione fa parte della risposta di attacco o fuga, è quindi parte di una normale risposta fisiologica non pericolosa; i sintomi relativi sono spiacevoli, fastidiosi e possono spaventare, ma non sono dannosi e scompaiono quando si smette di iperventilare. Nella terapia degli attacchi di panico lo psicoterapeuta cognitivo comportamentale può spiegare questi meccanismi e insegnare ai pazienti dei metodi di respirazione (respirazione diaframmatica) che hanno lo scopo di annullare i sintomi dell’iperventilazione e produrre uno stato di rilassamento.

Attacchi di panico

Gli attacchi di panico costituiscono uno dei più tipici disturbi psicofisici, connessi a un forte stato mentale di ansia, sebbene si distinguano nettamente da tutte le forme di ansia per l'intensità, per la loro natura improvvisa e occasionale e per il fatto che non sembrano dovuti a niente di particolare. Inoltre non sono sempre indicativi di un disturbo psicologico e il prolungarsi di questi stati provoca un vero e proprio effetto debilitante, dovuto a un circolo vizioso per cui i sintomi mentali accrescono quelli fisici e viceversa. Un attacco di panico altro non è che un intenso periodo di paura e disagio, decisamente brusco e inaspettato all'inizio e protratto solitamente per non più di 30 minuti. I sintomi tipici sono rappresentati da una respirazione superficiale, tremori, nausea, vertigini, sudori, batticuore, dolori addominali e sensazioni piuttosto spiacevoli di formicolio, soffocamento e asfissia. Gli attacchi di panico vengono percepiti generalmente come stati emotivi molto violenti, dalla paura di impazzire o addirittura di morire, sino alla sensazione di perdita del controllo o del comportamento. È abbastanza frequente che gli attacchi si ripetano in modo continuo nel tempo e, se non vengono curati tempestivamente, possono peggiorare a tal punto da rendere impossibile la vita di una persona, condizionandola pesantemente.

Cause degli attacchi di panico

Tra tutte le possibili cause in grado di innescare gli attacchi di panico, vi sono tre tipologie principali di fattori determinanti. Uno dei primi aspetti da analizzare riguarda una certa ereditarietà, non tanto per motivi genetici del disturbo, che si è già dimostrato non essere trasmissibile geneticamente, quanto per l'educazione che può rappresentare una matrice di fondo per l'eventuale sviluppo della malattia. Più importanti sono però cause di varia natura che possono comunque essere ricondotte alle esperienze passate e al contesto di vita attuale della persona. Il passato può avere importanza nell'insorgere degli attacchi di panico soprattutto per ciò che concerne le esperienze infantili e adolescenziali, in particolare nei rapporti con i genitori in relazione al grado di attaccamento, ossia la relazione tra rassicurazione ed esplorazione del mondo esterno, che dovrebbe sempre prevedere un giusto compromesso tra protezione e incoraggiamento. Molto spesso la causa principale di un attacco di panico è invece dovuta allo stile di vita attuale della persona, soggetta a pressanti stati mentali ed emotivi in grado di provocare stress, senso di insicurezza e di paura.
A prescindere dal tipo di causa scatenante, gli attacchi di panico hanno comunque un comune denominatore, che consiste nell'essere determinati da una sorta di circolo vizioso di ansia in grado di originare altra ansia. In una persona predisposta a questo genere di attacchi, un semplice stato d'ansia può infatti trasformarsi molto velocemente in qualcosa di più serio per l'inconscio auto-convincimento di avere qualche grave malattia, di impazzire o di perdere il controllo, secondo una crescita esponenziale di pensieri negativi e catastrofici in grado di peggiorare fortemente la situazione di partenza, sino ad arrivare al classico attacco di panico.

Casi tipici di attacchi di panico

Nonostante la natura degli attacchi di panico sia prevalentemente improvvisa e occasionale, vi sono tuttavia alcune circostanze particolari nelle quali è tipico e molto temuto il loro insorgere e che possono essere ricondotte a delle vere e proprie fobie. Tra le situazioni più note vanno per esempio citati tutti quei casi in cui si ha paura degli spazi aperti (agorafobia) come le piazze, le strade o la semplice guida in automobile, i casi di claustrofobia (la paura di rimanere chiusi in ascensore o imbottigliati nel traffico) o infine quell'insieme di fobie note come fobie sociali come l'esporsi in pubblico (per esempio durante gli esami), l'intrecciare rapporti con le persone e il confrontarsi con esse, tutti stati psicologici in grado di creare grossi problemi a livello somatico, spesso associati ad attacchi di panico.
Si è stimato che gli attacchi di panico siano diffusi soprattutto tra i giovani e le donne e che si arrivi fino al 10% di persone sane che in un anno manifestino almeno una volta questo disturbo. Quando si verifica un attacco di panico, soprattutto nei casi associati a fobie specifiche, la durata del disturbo non si protrae a lungo e si attenua rapidamente una volta che viene meno l'elemento scatenante. Tuttavia i casi di ansia cronica possono portare a una serie di attacchi di panico che si ripetono regolarmente e che sono in grado di condurre una persona a un grave stato di esaurimento nervoso. Gli stati fisici che vengono attraversati da una persona sotto attacco di panico consistono prima di tutto in un forte senso di paura, che stimola il rilascio di adrenalina e il conseguente aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e della respirazione (iperventilazione) che portano a sudorazione e a intensi dolori addominali e muscolari, destinati comunque a scomparire una volta terminato l'attacco, ma con forti conseguenze debilitanti per l'organismo.

Cure degli attacchi di panico

Esistono diverse cure specifiche per gli attacchi di panico, ma bisogna primariamente stare attenti a non confonderli erroneamente con cardiopatie o altre malattie più gravi, con le quali condividono alcuni sintomi, onde evitare di aggravare la situazione. Vale anche il discorso opposto: gli attacchi di panico costituiscono un problema serio e sarebbe imprudente sottovalutarli senza intervenire in alcun modo.
Classicamente, tra le possibili cure, gli effetti migliori si hanno con alcuni farmaci (antidepressivi e ansiolitici) e con la psicoterapia. Quest'ultima viene impiegata con terapie orientate alla soluzione dei sintomi, cercando di insegnare i metodi per ridurre l'ansia e per migliorare l'approccio nei confronti di alcune fobie, arrivando a buoni risultati in circa il 70% dei pazienti. I farmaci vengono impiegati prevalentemente per gli attacchi di panico provocati da fobie specifiche, andando ad agire sulle relative connessioni psicologiche, interrompendole momentaneamente e riducendone comunque la frequenza in futuro. Gli antidepressivi devono avere una posologia quotidiana, mentre gli ansiolitici (come il Valium e lo Xanax) vengono assunti durante gli attacchi di panico o se si prevede un loro scatenarsi. 
Infine, per chi è soggetto ad attacchi di panico, bisogna ricordare l'importanza di una struttura di supporto (famiglia e amici) in grado di comprendere la situazione e, in molti casi, di aumentare la rapidità di guarigione. Spesso accade durante l'attacco di sviluppare una paura immediata e irrazionale, che può tuttavia essere dispersa da una persona che conosca la situazione. Per una cura più seria e attiva bisogna infine ricordare i gruppi di supporto per i malati d'ansia, che possono aiutare le persone a comprendere e ad affrontare il disturbo.
I soggetti "sani" - Poiché un'alta percentuale di chi presenta attacchi di panico è normalmente considerata facente parte della popolazione sana, cioè senza evidenze di patologie psichiche anche lievi, è utile affrontare il problema in chiave più moderna cercando (dopo gli interventi di emergenza del caso) di portare il soggetto verso una personalità più equilibrata. Spesso infatti sono le personalità svogliata, irrazionale, debole, fobica quelle più a rischio.