Perché gli attacchi di panico tendono a cronicizzarsi?

a cura del Dr Gaspare Costa

Come descritto nell’esempio dell’attacco di panico al supermercato è comprensibile che la persona colpita da un esperienza cosi drammatica e paurosa inizi ad associare e, di conseguenza, ad evitare la situazione o il luogo in cui l’attacco di panico si è presentato. Nel nostro esempio la persona cercherà di evitare le file al supermercato poiché ha associato l’attacco di panico e l'ansia a questa situazione. In realtà l’evitamento, che può apparire  una risposta adattiva e comprensibile nell’immediato, rappresenta la causa più importante della cronicizzazione degli attacchi di panico. Quasi tutte le persone che hanno avuto un attacco di panico mettono in atto evitamenti e più questi diventano generalizzati, ovvero si estendono a più situazioni rispetto a quella in qui l’attacco di panico si è manifestato, tanto più complesso, in termini di tempo e impegno, sarà la cura. In genere le situazioni maggiormente evitate sono i posti affollati,  gli spazi aperti, gli spazi chiusi, i mezzi pubblici e, in generale, i luoghi lontani da casa o dove comunque è difficile chiedere aiuto in caso di attacco di panico. L’evitamento come risposta all’ansia e alla paura di poter avere un attacco di panico è fondamentalmente spiegato da tre motivi:

• La persona ha associato gli attacchi di panico alla situazione, è convinta che esista una causa diretta tra situazione e attacchi di panico. Ritornando al nostro esempio, la persona può avere una convinzione del genere “ ogni volta che mi trovo a fare la fila ho un attacco di panico o comunque rischio di averlo: mi conviene evitare le file!”
• La persona evita una particolare situazione per paura del giudizio sociale (ostracismo, vergogna, imbarazzo) in caso di attacco di panico. Ad. Esempio, se teme di urinare durante un attacco di panico, evita le situazioni dove gli altri potrebbero accorgersene.
• La persona evita le situazioni dove avere un attacco di panico è considerato troppo pericoloso o fatale. Questo evitamento è comune in chi ha paura degli attacchi di panico alla guida poiché teme che un possibile attacco possa rappresentare un grave pericolo per la propria vita e quella degli altri.

Queste considerazioni ci spiegano come in realtà l’agorafobia sia una reazione di evitamento dovuta alla paura di poter avere un attacco di panico. In questi termini possiamo parlare di paura primaria, ovvero la paura degli attacchi di panico, e di paura secondaria che comporta la messa in atto di comportamenti di evitamento per le situazioni e/o i luoghi che la persona reputa pericolosi o imbarazzanti in caso di attacco di panico. In questo senso l’agorafobia, qualsiasi sia la situazione evitata, è una paura secondaria poiché è innescata dalla paura primaria, ovvero l’attacco di panico. Per chiarire meglio il concetto possiamo riprendere l’esempio dell’attacco di panico al supermercato: la paura primaria della persona è rappresentata dall’ansia di poter avere un attacco di panico, questa paura mette in atto il comportamento di evitamento ( evito le file, i supermercati etc.) che vanno a costituire la paura secondaria. In termini pratici la paura primaria, ovvero dell’attacco di panico, si manifesta con la paura di poter avere un infarto, impazzire, perdere il controllo, svenire, urinare o defecare in pubblico etc., mentre la paura secondaria può variare da persona a persona in base  a ciò che crede sulla natura, le cause e le conseguenze dell’attacco di panico.

La differenza tra paura primaria e secondaria e molto importante in relazione alla cura degli attacchi di panico. Quasi tutte le persone che soffrono di attacchi di panico imparano presto a identificare e ad evitare tutte le situazioni in cui è più facile avere un attacco di panico, allo stesso modo riconoscono  subito le  situazioni in cui è più difficile poter chiedere aiuto o sottrarsi allo sguardo degli altri per evitare la vergogna, l’umiliazione ed il disagio. Gli attacchi di panico sono particolarmente temuti in situazioni dove in caso di panico non si può avere un aiuto immediato ( o comunque così crede la persona), è il caso della paura di volare, dei treni, degli autobus, degli ascensori, dell’auto,  di viaggiare, ma anche delle file, dei luoghi che non si conoscono, del traffico, di rimanere soli in casa e tante altre situazioni. Ma quali sono gli effetti dell’evitamento in relazione alla cronicizzazione degli attacchi di panico? Fondamentalmente l’evitamento ha due importanti conseguenze ai fini del mantenimento degli attacchi di panico, in primo luogo l’evitamento produce, solo nell’immediato, una riduzione dell’ansia ed è quindi rinforzato, in secondo luogo, ed è l’effetto più importante, l’evitamento impedisce di smentire l’ipotesi catastrofica che la crisi di panico possa avere conseguenze funeste come l’impazzimento, la perdita di controllo o l’infarto; in sostanza alla persona vengono a mancare le controprove circa la vera natura del panico come risposta abnorme all’ansia che,  fondamentalmente, è innocua.

Ritornando al nostro solito esempio possiamo immaginare che la persona che eviterà le file non avrà mai, finché evita,  la possibilità di smentire la pericolosità della situazione, ed anzi generalizzerà l’evitamento ad un numero sempre più vasto di situazioni finché la propria liberta non sarà gravemente compromessa. Oltre  agli evitamenti  situazionali esistono altre forme di evitamento, meno marcate ma altrettanto efficaci nel mantenere gli attacchi di panico, come la distrazione, immaginare di essere in un altro posto, rimanere in compagnia, chiedere rassicurazioni etc.  Uno dei motivi per cui gli attacchi di panico si cronicizzano e le persone non riescono a guarire da soli è rappresentato dalla generalizzazione dell’evitamento, ovvero la persona inizia ad evitare luoghi e situazioni dove anche se non ha mai avuto un attacco di panico teme di poterlo avere. Secondo alcune stime circa il 30% di chi ha avuto un attacco di panico, già nella prima settimana, sviluppa comportamenti di evitamento più o meno generalizzati. Spesso le persone mettono in atto un evitamento così massiccio e generalizzato tanto da non uscire più di casa per paura degli attacchi di panico. La cura degli attacchi di panico, come vedremo, comporta la rottura di questo legame di condizionamento tra la situazione e l’attacco di panico focalizzandosi piuttosto sul legame che lega l’ansia alle sensazioni fisiologiche e quindi alle interpretazioni catastrofiche e al panico.